BULLETIN D’INSCRIPTION

STAGIAIRE

Nom :......................................... Prénom :......................................... + photo d’identité

Adresse :..........................................................................................................................................................

Ville :.............................................................. Code Postal : .......................................................................

Tél. : ............................................................. Date et lieu de naissance : ...................................................

Situation professionnelle : ................................. Employeur : .....................................................................

Adresse Email : .............................................................................................................................................

Numéro de sécurité sociale : .........................................................................................................................

FORMATION(S) SOUHAITEE(S)

CQP APS r SSIAP 3 r Recyclage SSIAP 2 r SST r

SSIAP 1 r H0B0 r Recyclage SSIAP 3 r

SSIAP 2 r Recyclage SSIAP1 r Recyclage SST r

Dates prévues : .................................................................................................................................................

Niveau scolaire, universitaire et diplômes professionnels

Néant r SSIAP r

B.E.P.C. r CQP APS r

B.A.C. r Secourisme r Si oui lequel ? .....................................

Études supérieures poursuivies :.................................................................................................................... ....

PRISE EN CHARGE DE L’ACTION DE FORMATION

Action individuelle : r Paiement en 3 fois sans frais r

Plan de formation de l’entreprise : r OPCA :

Période de professionnalisation : r OPCA :

Fongecif : r

Conseil Général ou Régional: r Autres: r

Coût de la formation : ........................................................................................................................................

Modalités de règlement : ...................................................................................................................................